お問い合わせ

連絡先 Eメール：u883151c@alumni.osaka-u.ac.jp

お名前 (必須)

お名前[フリガナ] (必須)

性別
無回答男性女性

年齢

お住い

メールアドレス (必須)

電話番号 ※こちらからご連絡することはありません。

ご希望のメニュー
カウンセリング（50分）EMDR（80分）EMDR（50分）ペアレントトレーニング（個人）ペアレントトレーニング（グループ）

来室希望日時　※複数ご記入ください。

来談者 (必須)
相談者本人のみ同伴者と来室その他

お問い合わせ内容 (必須)

精神科や心療内科への受診歴 (必須)　※継続面接をご希望の場合は、主治医の許可が必要です。